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关于开展2021年长春市医疗保障定点 服务机构履约能力评估工作的通知

  为不断提高医疗保障定点服务机构保障能力,鼓励和引导各类医药服务机构公平参与竞争,满足群众就医购药等医疗保障需求,根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《吉林省医疗保障定点服务机构履约能力评估经办规程(试行)》(吉医保发﹝2020﹞47号)、《长春市医疗保障定点服务机构履约能力评估经办规程(试行)》(长医保险﹝2021﹞28号)等文件精神,长春市社会医疗保险管理局决定开展2021年长春市医疗保障定点服务机构履约能力评估工作。现就具体事宜通知如下: 

  双阳区、九台区按照县(市)管理,以下称“各县(市)”包括榆树市、德惠市、农安县、公主岭市、双阳区、九台区。

  一、申请范围

  (一)长春市本级和外县(市)取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,可申请医疗保障定点。

  1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;

  2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

  3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部(综合、中医、中西医结合门诊部);

  4.安宁疗护中心。

  (二)长春市本级和各县(市)取得《药品经营许可证》的普通零售药店均可申请医疗保障定点。

  (三)定点服务机构变更

  已取得定点资格的服务机构因法定代表人、经营地址等因素发生变更时,应履行变更评估程序,需进行履约能力实地评估流程。

  二、申请条件

  (一)普通医疗机构申请基本条件

  1.正式运营至少3个月;

  2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

  3.主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

  4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

  5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

  6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

  (二)普通零售药店申请基本条件

  1.在注册地址正式经营至少3个月;

  2.至少有1名取得执业药师资格证书,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

  3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

  4.按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

  5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

  6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码;

  7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

  三、申请时间及方式

  此次长春市医疗保障定点服务机构履约能力评估的申请时间:2021年11月22日-2021年11月30日。申请方式采取网上申请,登录网址https://ldjg.ccylbx.org.cn/default.html按要求如实上报相关信息,具体使用说明见附件1。

  长春市本级和各县(市)医保经办机构利用长春市医保经办两定机构履约能力审核系统对申请材料进行审核,市医疗保险局医药监督处负责审核市本级申报机构的申请材料,各县(市)的申请材料由当地医保经办机构进行审核。

  未在规定时间内申报或申报材料未通过网上审核的服务机构将不进行实地履约能力评估。

  四、申请所需材料(原件)

  (一)普通医疗机构

  1.《医疗机构执业许可证》副本原件或军队医疗机构为民服务许可证照;

  2.《营业执照》(《事业单位法人登记证书》、《民办非企事业单位法人登记证书》、《非营利性组织证书》)副本原件;

  3.法人身份证;

  4.正式运营3个月以上的财务账务、药械购销存等佐证材料;

  5.科室设置及医务人员的执业信息;

  6.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

  7.与医保有关的信息系统相关材料;

  8.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

  9.营业场所的房屋产权证明或租赁合同。

  (二)普通零售药店

  1.《药品经营许可证》副本原件、《营业执照》副本原件和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证;

  2.正式运营3个月以上的财务账务、药械购销存等佐证材料;

  3.执业药师资格证或药学专业技术人员相关证书及其劳动合同;

  4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同;

  5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

  6.与医保有关的信息系统相关材料;

  7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

  8.营业场所的房屋产权证明或租赁合同。

  五、评估流程

  (一)实地评估时间及方式

  实地评估时间拟定于2021年12月,由长春市医疗保险专家咨询委员会专家组成评估小组,对各地医保经办机构审核通过的申报机构进行实地评估打分。评估小组按照实地评估标准逐项进行评估,详细记录实地评估情况,现场进行量化赋分,由评估小组及申报机构负责人双方签字确认。评估期间,申报机构应保持正常营业状态,且公章和证照、证件、证书等资料原件,必须存放在申报评估机构现场,以备查验。

  (二)综合评估

  按照实地评估得分排序,综合考量医保网络承受能力、医疗保障定点服务机构布局、参保人群医疗保障需求等情况,合理确定拟签约服务机构名单。

  (三)网络公示

  经综合评估后,将拟签约服务机构名单在长春医保网站进行为期5天的公示,接受社会监督。

  (四)签订协议

  经公示期满无异议者,由各地医保经办机构与其签订医疗保障定点服务协议,具体签约流程另行通知。因服务机构原因180个工作日内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

  六、不予进行履约能力评估情形

  (一)在申报过程中提供虚假材料的;

  (二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

  (三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

  (四)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

  (五)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点被解除医保协议,未满5年的;

  (六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

  (七)在履约能力评估工作过程中,有暴力威胁、语言恐吓工作人员或其他不配合评估工作的。

  特此通知。


  附件:1.长春市医疗保障定点服务机构履约能力评估申报说明

     2.长春市医疗保障定点服务机构实地考察评估表(内含2表)



长春市社会医疗保险管理局

2021年11月22日