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关于开展2020年下半年长春市基本医疗保险 定点服务机构履约能力评估的公告

  为不断提高医疗保险定点服务机构保障能力,鼓励和引导各类医药服务机构公平参与竞争,满足群众就医购药等医疗保障需求,根据国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发﹝2018﹞21号)、《吉林省医疗保障定点服务机构履约能力评估经办规程(试行)》(吉医保发﹝2020﹞47号)等文件精神,决定开展2020年下半年长春市基本医疗保险定点服务机构履约能力评估工作,现就具体事宜公告如下: 

  一、申报范围及条件

  定点医药服务机构因违反相关法律法规在被调查处理期间,其变更申请不予受理。定点医药服务机构被解除医保服务协议的,自终止(退出)协议之日起三年内不得重新申请医保定点医药服务机构履约能力评估。

市本级申报受理单位为长春市社会医疗保险管理局医药监督处,地址:长春市净月区诺睿德广场人力资源产业园B座长春市社会医疗保险管理局三楼大厅。

  双阳区、九台区按照县(市)管理,以下称“各县(市)”包括榆树市、德惠市、农安县、双阳区、九台区。各县(市)申报受理单位为当地医保经办机构。

  (一)新增定点评估

  1.新增医疗机构

  申报机构须满足以下条件:科室设置不低于《医疗机构执业许可证》审批标准的80%;配备卫生专业技术人员不低于《医疗机构基本标准》规定的80%;执业医师注册的第一执业地点为本机构的比例不低于80%。

  (1)市本级

  经卫健行政部门批准,已取得《医疗机构执业许可证》,并能够提供有效医疗服务的综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、社区卫生服务中心(站)。

  (2)各县(市)

  按照经卫健行政部门批准,已取得《医疗机构执业许可证》,并能够提供有效医疗服务的综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、血液透析中心、社区卫生服务中心(站)、医疗门诊部(综合、中医、口腔、中西医结合门诊部)。

  2.新增零售药店

  各县(市)经相关部门批准,已取得《营业执照》和《药品经营许可证》,并能够提供有效服务能力的二级以上(含二级)药店。

  3.新增养老服务机构

  长春市本级、各县(市)经民政等部门批准设立,取得正规资质手续、并在有效期内,能够提供有效照护服务的养老或护理机构。

  (二)特药定点评估

  各县(市)符合规定的机构。

  1.特药医疗机构

  为基本医疗保险定点医疗机构;经卫生计生部门评定为二级乙等及以上的综合医院(肿瘤专科医院可以不受级别限制);具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件;具有使用特药的专业科室,并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师;需应用肿瘤分子靶向等相关特药的,应具备恶性肿瘤治疗等相应技术资质和实力,并原则上具备基因检测能力;与有关慈善机构合作,在吉林省作为特药援助点的医疗机构优先纳入;近3年无因重大违规行为被药监、物价、工商、税务等相关部门给予行政处罚;能够认真执行医疗保险总额控制和支付方式改革要求,近1年内无因过度医疗(用药)、推诿病人等受经办机构处罚的情形。

  2.特药零售药店

  具有特药管理服务经验的企业集团或连锁药品销售单位的下属三级零售药店,并全国布点DTP销售网络的专业药房,单体药店不在申报范围内;申请单位的企业集团或连锁销售单位具备与特药生产厂家签署的一级经销商协议,无一级经销商协议的,不符合申报条件;具备一定数量特药品种的销售资格;具有一定的规模,营业用房使用面积在180平方米以上;具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件;具有特药供应业务相适应的经营管理服务能力,并至少配备1名执业医师和1名执业药师;近3年无因重大违规行为被药监、物价、工商、税务等相关部门给予行政处罚的;从业人员签订劳动合同并参加社会保险;与有关慈善机构合作,在吉林省作为特药援助点的药店优先纳入;获得特药生产厂家颁发的荣誉奖项者优先纳入。

  (三)变更定点评估

  1.变更评估程序

  已取得定点资格的医药服务机构因法定代表人、经营地址、机构等级类型等因素发生变更时,应履行变更评估程序,需进行履约能力实地评估流程。

  2.变更备案程序

  已取得定点资格的医药服务机构进行名称变更的,或连锁机构内部及公立机构的法定代表人因人事调整发生变更的,应出具集团总部或行政部门的人事任免文件,上述情况经核查属实的,可按照变更备案程序申报,不需进行履约能力实地评估流程。

  二、评估程序及时间安排

  长春市医疗保险专家咨询委员会受医疗保险经办机构委托,开展本次定点医药机构履约能力评估工作,具体程序及时间安排如下:

  (一)报送申报材料

  申请资料报送时间为2020年11月30日-2020年12月8日。符合申报范围的各医药服务机构,通过长春医保网站下载《签约申请表》(或到当地医保经办机构领取),并向当地医保经办机构报送申报资料。

  申报材料按下列顺序排列:

  1.医疗机构申报材料如下:

  (1)《长春市医疗保险定点医疗机构签约申请表》或《长春市医疗保险定点医疗机构变更签约申请表》一份;

  (2)《医疗机构执业许可证》(副本)或《军队单位对外有偿服务许可证》;

  (3)科室设置及医务人员的执业信息;

  (4)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度;

  (5)与医保有关的信息系统相关材料;

  (6)纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

  2.零售药店申报材料如下:

  (1)《长春市医疗保险定点零售药店签约申请表》或《长春市医疗保险定点零售药店变更签约申请表》一份;

  (2)《药品经营许可证》(副本)、《营业执照》(副本)和法定代表人身份证;

  (3)《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件;

  (4)医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》复印件;

  (5)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度;

  (6)与医保有关的信息系统相关材料;

  (7)纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

  3.养老机构申报材料如下:

  (1)《长春市长期护理保险定点服务机构签约申请表》或《长春市长期护理保险定点服务机构变更签约申请表》一份;

  (2)有效的《养老机构设立许可证》(或民政备案材料证明)、《营业执照》(副本)(《事业单位法人登记证书》《民办非企业单位法人登记证书》)、法定代表人身份证;

  (3)卫生专业技术人员执业证书、注册证书、聘用已退休人员提供其退休证原件及复印件;

  (4)上年度业务收支情况和服务量,以及具备承担长期护理保险服务能力的有关材料。

  4.特药医疗机构申报材料如下:

  (1)《长春市医疗保险特药定点医疗机构签约申请表》;

  (2)具有使用特药专业科室及对应的临床医师信息;

  (3)经营特药名单及供货商销售资格证明材料;

  (4)综合评价药品流通企业的整体规模、质量标准、制度流程、专业管理等材料;

  (5)使用特药应具备的相应技术资质。

  5.特药零售药店申报材料如下:

  (1)《长春市医疗保险特药定点零售药店签约申请表》;

  (2)经营特药名单及供货商销售资格证明材料;

  (3)所经营特药相适应的物流、仓储、配送及“冷链系统”设备的相关材料;

  (4)申请单位股权股份权属证明材料、药店权属证明材料;

  (5)药店财务年终决算报表。

  (二)实地评估

  实地评估时间拟定2020年12月-2021年1月。由长春市医疗保险专家咨询委员会专家组成评估小组,根据各地医保经办机构受理情况开展实地评估。评估小组按照《实地评估标准》逐项进行评估,详细记录实地评估情况,现场进行量化赋分,由评估小组及申请评估机构负责人双方签字确认。评估期间,医药服务机构应保持正常营业状态,且公章和证照、证件、证书等资料原件,必须存放在申报评估机构现场,以备查验。

  1.医疗机构实地评估需准备材料如下:

  (1)《医疗机构执业许可证》(副本),《营业执照》(副本)(或者《事业单位法人登记证书》、《非营利性组织证书》)原件,法定代表人或负责人的身份证原件,单位银行开户许可证原件。证照无法体现法定代表人(负责人)经营时间的,应由卫健委部门出具法定代表人(负责人)在本医疗机构经营时间的证实材料;

  (2)药品品种及大型医疗仪器设备清单;

  (3)医疗机构概况,包括医疗机构的名称、地址、科室设置及医护人员数量、职级等详实文字材料;

  (4)上年度业务收支情况和诊疗服务量,以及可提供基本医疗保险服务能力的有关材料;

  (5)由国家卫生健康委员会电子化注册信息系统导出的经电子化注册的医师、护士名册(区分主执业地点与多点执业),其他专业技术人员名册,非专业技术人员名册,从业人员劳动合同原件,或聘用退休人员的退休证原件;

  (6)医师、护士以外专业技术人员的资格证书、中级以上职称证书原件;

  (7)在册职工近期缴纳医疗保险的票据,在册职工的医保卡原件;

  (8)营业用房产权或使用权证明材料原件;

  2.零售药店实地评估需准备材料如下:

  (1)《营业执照》和《药品经营许可证》副本的原件,企业法定代表人或负责人的身份证原件,单位银行开户许可证原件。

  (2)药店从业人员名册,药师以上药学技术人员的执业资格证书、药师注册证、职称证书原件;

  (3)从业人员劳动合同原件,或聘用退休人员的退休证原件;

  (4)在册职工近期缴纳医疗保险的票据,在册职工的医保卡原件;

  (5)上一年度业务收支情况;

  (6)营业用房产权或使用权证明材料原件;

  (7)药品经营品种清单(国药准字号、标明序号);

  3.养老服务机构实地评估需准备材料如下:

  (1)《养老机构设立许可证》(副本),《民办非企业单位登记证书》(或《事业单位法人证书》、《法人登记证书》),法人身份证,《银行开户许可证》等证照的原件。证照无法体现法定代表人(负责人)经营时间的,应由民政部门出具法定代表人(负责人)在本医疗机构经营时间的证实材料; 

  (2)养老或护理机构概况,包括机构的名称、地址、规模环境、设备设施、医疗保障、护理人员、医护人员、康复人员、社会工作人员数量、等级及可承担医疗照护保险服务能力等详实文字材料;

  (3)近一年内无违法、违规经营行为承诺书;

  (4)从业护理人员和其他人员名册,有内设医疗机构的提供《医疗机构许可证》原件及复印件和卫生专业技术人员名册;与专业医疗机构签订合作协议,提供该医疗机构《医疗机构许可证》及《合作协议》原件;

  (5)从业人员劳动合同原件,聘用已退休人员提供其退休证原件;

  (6)护理、康复、社会工作、餐饮服务人员职业资格证书原件,卫生专业技术人员执业证书、注册证书、中级以上职称证书原件;

  (7)在册职工近期缴纳医疗保险的票据,在册职工的医保卡原件;

  (8)营业用房产权或使用权证明材料原件及复印件;

  4.特药医疗机构实地评估需准备材料如下:

  (1)医疗机构执业许可证原件;

  (2)事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本原件;

  (3)使用特药专业科室名单、为参保患者提供特药服务的临床医师、药师名单及医师资格证、注册证、药师证、执业证、职称证原件;

  (4)经营特药品种名单及供货商销售资格证明材料;

  (5)申请机构物流、配送、销售条件的书面报告;

  (6)使用特药应具备相应技术资质的证明材料;

  (7)与有关慈善机构签订特药合作协议;

  (8)从业人员劳动合同原件,聘用退休人员的聘用协议及退休证原件;

  (9)在册职工近期缴纳医疗保险的票据,在册职工的医保卡原件;

  5.特药零售药店实地评估需准备材料如下:

  (1)药品经营许可证及营业执照副本原件;

  (2)药品经营质量管理规范认证证书原件;

  (3)执业医师、药师资格的执业资格证、注册证、职称证原件;

  (4)经营特药品种名单及供货商销售资格证明材料;

  (5)申请单位物流、配送、销售条件的书面报告;

  (6)申请单位股权股份权属证明材料、药店权属证明材料,药店营业用房的房产证;

  (7)企业集团或连锁药店财务年终决算报表,审计报告或税务报表等相关证明资料;

  (8)从业人员劳动合同原件,聘用退休人员的聘用协议及退休证原件;

  (9)在册职工近期缴纳医疗保险的票据,在册职工的医保卡原件;

  (10)与有关慈善机构签订特药合作协议。

  (三)综合评估

  按照实地评估得分排序,综合考量医保网络承受能力、定点医药服务机构布局、参保人群医疗保障需求等情况,合理确定拟签约医药服务机构名单。

  (四)网络公示

  经综合评估后,将拟签约医药机构名单在长春医保网站进行为期5天的公示,接受社会监督。

  (五)签订协议

  经公示期满无异议者,由医保经办机构与其签订医疗保险服务协议。具体签约流程另行通知。

  三、工作要求

  (一)统一思想,提高认识

  要深刻认识到医疗保障事关人民群众健康福祉,履约能力评估工作与人民群众医疗保障待遇密切相关,组织部门与评估专家要统一思想,提高认识,加强领导,落实责任,保证评估工作各个环节公平、公正、公开。

  (二)规范操作,严肃纪律

  评估小组专家应严守工作纪律,统一评分标准,严格按照《实地评估标准》规范操作。医药服务机构要确保申报资料的真实准确,并配合履约能力评估工作开展,如发现提供虚假材料,或发生违规等行为的医药服务机构,尚未完成评估的,取消当次评估资格;已通过履约能力评估的,取消签约资格;已签订服务协议的,按照协议规定处理。

  (三)周密安排,确保实效

  组织单位应严格按程序抽选专家并进行分组,切实做好评估期间的协调保障工作,要根据工作实际把握评估时间,确保整个工作有序完成。申报机构应严格按时限要求依程序申报,逾期不予办理,并积极配合实地评估工作的开展,如现场评估到访不遇的,视为自动放弃评估资格,现场不能立即提供相关材料的扣除对应分值。

附件1 市本级医疗保险定点医药服务机构履约能力评估用表(内含10表)(1).xlsx

附件2 各县(市)医疗保险定点医药服务机构履约能力评估用表(内含16表)(1).xlsx



长春市社会医疗保险管理局

2020年11月30日