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推进医保经办服务建设,聚力优化企业营商环境

admin 提交于 周四, 09/10/2020 - 10:04

  为加强我市营商环境建设,市医疗保险管理局在长春市医疗保障局的坚强领导下,突出重点、明确目标、强化措施,有力提升经办服务水平,进一步推动优化营商环境政策措施落实,助力我市经济健康持续发展。

  一、简审批、优服务,便利投资兴业

  积极围绕企业及职工切身需求,创新服务模式,提升服务效能,为企业参保登记、员工就医结算等方面提供更为便利的服务,增强我市招商引资、招才引智吸引力。

  (一)优化业务流程,提高待遇水平,为驻长企业和职工提供强有力地医疗保障

  建立“普通门诊统筹+慢病门诊保障+特殊疾病门诊保障+住院统筹”的多层次城乡居民保障体系。将高血压、糖尿病等门诊多发病、常见病用药纳入门诊统筹支付范围,在二级及以下定点医疗机构的报销比例统一为50%;将风湿性心脏病等20种疾病纳入门诊慢性病保障范围,在年度报销限额内的报销比例统一为60%;将恶性肿瘤放化疗等41个重特大疾病病种纳入门诊特殊疾病保障范围,在二级及以上定点医疗机构参照住院报销比例执行。住院统筹支付起付线以上、最高支付限额以下部分的报销比例按照定点医疗机构级别实行分段报销,一级医院报销比例80%-90%、二级医院报销比例70%-80%、三级医院报销比例55%-65%;儿童白血病等42种重大疾病实行统一保障。新增了42种重大疾病待遇和门诊慢性病待遇。原新农合参合人员新增5项待遇,即新增了29种重大疾病低自付待遇;五家区级公立医院起付线治疗待遇;日间手术待遇;学生意外伤害门诊治疗待遇;失能人员医疗照护保险待遇。将年度统筹基金支付限额由16万元提高到20万元;将门诊特殊疾病病种由19种增加到43种。原新农合参合人员提升4项待遇,即提高住院分段报销比例;将单病种定额治疗待遇的病种由2种增加到30种;将普通门诊待遇提升为门诊统筹待遇;提高生育医疗费用的定额支付标准。扩大门诊慢性病体检医院数量,将中日联谊医院、中日联谊医院南湖院区、一汽总医院、解放军964医院(原208医院)作为医保门诊慢性病体检指定医院,体检结果作为定点医院审批待遇资格标准,现场直接进行审批,无需再前往医保大厅进行申请,实现参保群众就近办理、即时审批。

  (二)搭建网上服务平台,变“办事奔波”为“信息跑腿”,降低企业办事人力成本

  结合现有的网上申报系统、手机APP、网络在线答疑平台、微信公众号、自助服务终端等“智慧化”服务手段,打造网上平台、手机应用、自助终端、实体大厅“四位一体”的全方位、立体化医保经办服务体系。开通参保登记不见面办理通道,企业可以通过网络直接提交材料办理参保登记和人员变更等相关业务;完善微信公众号功能,实现医保账户查询、异地就医备案、慢性病申报、社保卡挂失、医疗费报销预审等众多功能。上线医保个人APP,涵盖了查询、缴费、待遇、登记类业务四大功能模块,进一步拓展便民服务渠道。全国首例将AI人工智能应用到医保政务呼叫中心服务系统,利用智能语音答复群众电话咨询,解决因缺少人手无法及时接听全部来电问题。引入电子档案、电子签章系统,疏通各业务需要通过纸质材料传阅、签字盖章手工完成的堵点,实现业务档案一体化、经办服务自动化,形成变人工驱动为流程驱动、统一受理、统一反馈、线上线下多服务渠道融合的综合柜员制服务模式,真正实现“网上办”、“掌上办”、“随时办”。

  (三)推行“综合柜员制”,变 “多头办理”为“一窗受理”,提高企业办事效率

  以提升窗口经办效率为目标,通过精心筹划,开发电子档案、电子印签等业务辅助系统,开展综合业务培训,为全面推行“综合柜员制”夯实基础。按照先行先试、分步推进、逐步完善的原则,结合现有实际,短期内将经办大厅分为个体综合业务和对公综合业务两层进行过渡,设置35个医保综合业务窗口,职工参保登记、医疗生育待遇核定、参保人员信息变更、灵活就业人员参保登记、医疗保险异地关系转移接续等高频服务事项实现“一窗受理、一次办结”。 打破了以往医保窗口业务办理的局限性,不但解决窗口业务分配不均衡导致的堵塞现象,更是避免了办事群众因不了解自己所办业务对应窗口或想同时办理多个医保业务而造成的取错号、多取号、反复排队的问题,有效提高办事效率,提升服务水平,使群众获得良好的办事体验。

  (四)落实中央决策,实行费用减征

  为贯彻落实党中央、国务院和省、市政府关于应对新型冠状病毒感染肺炎疫情的决策部署,切实减轻企业负担,支持企业复工复产,对企业基本医疗和工伤保险进行阶段性减免征收。2-6月份,市本级基本医疗保险减征31199户,减征金额共计8.76亿元,工伤保险减征31085户,减免金额共计1.32亿元,合计享受减免金额10.07亿元。

  二、改革经办模式促驻长企业发展

  坚守医保基金安全可持续的底线同时,充分发挥医保基金“杠杆”功能,带动企业共同发展。我市在全国率先启动长期失能人员医疗照护保险以来,解决了“一人失能、全家失衡”难题,在总结运行经验的基础上,依托政府招标平台,将长护险相关业务委托第三方经办,引入商业保险公司专业化管理模式,强化经办服务效率。太平养老、太平洋人寿、中国大地财险等3家中标的驻长商业保险公司签署服务合同,对定点照护机构和失能人员进行管理,目前承保公司业务人员的照护保险政策和经办业务培训工作已完成,自主开发的网络业务操作平台测试通过,相关场地、人员、车辆等经办设施设备验收完毕,近期内将全面实施。

  三、公正监管促进公平竞争

  按照建立中国特色医疗保障体系的总体要求,新时代的长春医保事业致力于通过强化规则引导市场,为医保相关企业营造一个在新时代医保事业中同台竞技、各显神通的公平环境。

  作为全省首推的DRGs付费试点城市,在全面推行总额预付、按定额付费、按病种付费以及按床日付费等多种支付方式的基础上,稳步推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作,促进医疗市场可持续发展。一方面,医保部门可以进一步强化医保宏观预测和控制“过度医疗”费用不合理增长,从数量付费向质量付费转变。另一方面,医疗机构和医务人员想获得更多收入,就必须提升医疗质量,改善服务,提高效率,使医生更倾向于使用性价比高的药品或耗材进行治疗,医疗过程更加纯粹化。民营专科医院也可以发挥优势,通过改善医疗质量吸引到更多患者。第三方面,医疗产品供货方的药品和器械企业也可以通过DRG统计的医院使用药品、耗材、人工等情况调整经营策略,进行有的放矢,减少销售成本。此外,DRG作为产品设计规则的可靠依据和风险控制的重要抓手,为商业保险公司同医院进行改善医疗质量、降低医疗成本的合作创新提供了新的方向。当前我市DRG试点工作正在平稳推进,通过前期考察、调研和交流,结合本市定点医院实际情况,确定了101家DRG付费试点医院,并将21家三级医院定为首批试点医院,逐阶分步实施。共开展2000余人次相关培训,筛选了110余万条有效数据,完成了57家医院数据接口改造,在国家DRG付费管理细分组版本(618组)的基础上,我们实行本地化细分组分为720组,为接下来的分组论证和标准测定打下坚实基础。