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关于做好2021年第二季度长春市 医保基金结算工作的通知

长医保险〔2021〕30号

各县(市)区医疗保险经办机构:

  为切实规范医保定点医疗机构服务行为,有效遏制医药费用的不合理增长,保障全市参保人员的利益,确保基金平稳运行,按照保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则,即日起,开展2021年度第二季度长春市医保基金结算工作,现将相关工作通知如下:

  一、总额预付范围

  2021年度长春市城镇职工基本医疗保险、长春地区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的超过住院起付标准的费用,实行总额预付。

  二、总额管理指标及标准

  根据我市医保基金2021年预算及一季度收支情况,按照以收定支的原则,测算2021年医保基金预付总额,并在总额内根据定点医疗机构的支出水平,确定预算管理指标。

  (一)城镇职工基本医疗保险

  以长春市城镇职工医保定点医疗机构在2021年第一季度中,长春市本级超起付线住院的结算金额作为第二季度总额预算指标基础额度;以第一季度定点医疗机构超支10%至20%区间的费用金额,作为第二季度总额预算指标增加额度。

  同时,增加由于起付线降低部分定点医疗机构收入减少的额度。

  (二)城乡居民基本医疗保险

  以长春地区城乡居民医保定点医疗机构在2021年第一季度中,长春地区超起付线住院发生费用的结算金额作为第二季度基础额度;以第一季度超支10%至20%区间的费用金额的50%部分,作为第二季度总额预算指标增加额度。

  同时,将疫情期间做出突出贡献作为定点医疗机构第二季度总额预算指标的调整因素。

  在依照定点医疗机构服务协议考核的基础上,根据统筹基金支付情况,对定点医疗机构当月发生费用超出或低于总额预算指标的,按照以下标准,实行风险分担,合理拨付:

  1.当月超过住院起付标准的费用未达到月总额预算指标80%的,按实际发生金额拨付。

  2.当月超过住院起付标准的费用达到月总额指标80%-100%的,按月总额预算指标拨付,结余留用。

  3.当月超过住院起付标准的费用超出月总额预算指标的,按月总额预算指标拨付。对超出指标10%至20%区间的费用,在下季度月总额预算指标中进行相应增加。

  (三)其他需要说明的事项

  1.2020年度纳入的原农合定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心,纳入总额预付办法管理。

  2.对于上年度采用总额预付管理的定点医疗机构,住院未超50人次的,不再采用总额预付办法管理;以本定点医疗机构上年次均各项统筹支付金额×住院人次作为支付标准;若本年度内累计住院超50人次的,则于下一年度重新实行总额预付管理。

  3.2021年新纳入医保管理定点医疗机构,拨付标准如下:

  (1)住院费用预付结算标准。以收治住院患者月份开始计算,住院费用预付管理周期为9个月(含当月收治住院患者)。预付标准采用住院各项统筹基金支付金额50%作为结算标准的方式进行结算(按病种定额支付的除外),其中前3个月由各定点医疗机构先行垫付,待相关部门检查通过后再予支付。

  (2)住院人次定额支付标准。预付期管理结束后,按照本定点医疗机构住院次均各项统筹支付金额及定点医疗机构类型,对比上年同级别或同类型医院住院次均各项统筹支付金额,取最小值作为本定点医疗机构的定额支付标准,同时按照定额支付标准对预付月份进行清算。定额支付周期为6个月,定额支付期间参与下年初定额支付标准调整,按照原定额支付标准与新定额支付标准取最大值执行。

  (3)住院费用总额预付标准。定额支付标准结束后,按照总额预付办法管理前的6个月、12个月、15个月月均拨付金额,取最大额度作为月总额预付标准执行,当年执行总额预付管理办法期间,参与季度总额预付标准调整,按照原总额预付标准值与新总额预付标准值取最大值执行。

  4.如定点医疗机构当期结算工作不符合以上结算规则的,本季度暂停结算,待下季度制定相应结算规则后予以补充结算。

  三、其他各项结算

  1.血透、定额单病种、低自付、肾移植、日间手术、床日付费等待遇政策产生的定点医疗机构即时结算费用,按相关文件规定的结算标准进行结算,不计入总额指标。

  2.门诊统筹、门诊慢性病、门诊特药等待遇政策产生的定点医疗机构即时结算费用,据实支付给定点医疗机构,不计入总额指标。

  3.未超起付住院、门诊特殊疾病费用等待遇政策产生的定点医疗机构即时结算费用,据实支付给定点医疗机构,不计入总额指标。



                   长春市社会医疗保险管理局

                        2021年4月30日